O conceito e princípios de mudança e prontidão
Prontidão é um conceito genérico e pragmático, relacionado ao desejo ou à abertura de se engajar em um processo ou de adotar um novo comportamento.
Há dois aspectos de prontidão: a prontidão para a mudança e a prontidão para o tratamento.
O primeiro aspecto combina a percepção da importância do problema pelo paciente e da confiança em suas habilidades para mudar.
O segundo foca a motivação do paciente para buscar ajuda, se engajar em uma proposta de tratamento e como isso impacta positiva ou negativamente no mesmo.
A presença de prontidão para o tratamento, mais do que para a mudança, está relacionada a maiores índices de adesção e sucesso em qualquer ambiente ou duração de abordagem, mesmo na presença de importantes fatores relacionados à interrupção do tratamento, tais como uso concomitante de outras drogas, desemprego, problemas legais ou comorbidades.
Isso indica que o paciente pronto para o tratamento vai bem em qualquer situação, pois sua motivação compensa as deficiências do modelo de atendimento.
Por outro lado, os indivíduos menos motivados necessitam de abordagens específicas, personalizadas e intensivas visando ao aumento da adesão, tais como manejo de contingência, case management e Entrevista Motivacional.
Algumas situações provenientes da combinação entre prontidão para mudança e retenção no tratamento.
Os estágios motivacionais e a probabilidade de mudança
O processo de mudança envolve a progressão através de cinco estágios motivacionais.
Inicialmente há a pré-contemplação, na qual o paciente não considera a possibilidade da mudança, por seu modo de consumo adequado, sob controle e isento de complicações; um mero exagero por parte de seus familiares.
Esse tipo de postura é muito encontrada em pacientes gravemente dependentes, bem como usuários iniciantes adolescentes e adultos jovens, que consideram os riscos do uso improváveis ou apenas potenciais – “comigo é diferente, nunca vai acontecer”.
A pré-contemplação pode ser considerada um critério de gravidade, uma vez que o paciente não reconhece o impacto dos prejuízos e danos de sua condição para si e para outrem, tampouco se responsabiliza como seu agente.
Muitas vezes, a ocorrência de comorbidades favorece o surgimento desse tipo de posicionamento.
A conduta clínica na pré-contemplação dependerá da gravidade da dependência: algumas vezes quando essa impacta leve ou moderadamente na vida do
paciente o seu grupo de convívio, é possível escolher temas paralelos – por exemplo, avaliar o histórico do uso, os relacionamentos do paciente ou os motivos que o trouxeram até o tratamento – e trabalhar com a família uma postura mais assertiva em relação ao comportamento de uso do paciente.
Outras vezes, porém, a gravidade do consumo e crítica prejudicada do paciente o expõem a riscos inaceitáveis, tornando necessárias condutas mais interventivas, incluindo a internação à revelia.
A contemplação é o segundo estágio motivacional.
Nesse, o indivíduo considera a mudança, mas ainda não se vê sem o consumo da substância psicoativa – “usar drogas não está mais me fazendo bem; quando uso desapareço dias e sempre acabo na sarjeta; estive internado duas vezes por longos meses, gastei tudo que tinha, perdi minha esposa e a confiança de meus pais; quero parar mas… quando penso naquele monte de drogas que vai me satisfazer… aquilo é tudo pra mim”.
Esse estágio da ambivalência em sua forma mais clara e pura.
Muitas vezes, o paciente não está consciente da presença da ambivalência.
Desse modo, munido de uma certeza sincera, mas superficial, procura ajuda mas tem grande dificuldade em fechar um plano de tratamento porque sempre há um empecilho: “o consultório fica distante”, “não gosto de grupos de auto-ajuda”, “sou contrário a remédios”, “achei o médico arrogante”,”já tentei desse jeito e não deu certo” etcétera.
Outras vezes, incomoda-se com a necessidade de comprometimento com a proposta terapêutica, preferindo soluções como “isso quer resolver sem ajuda”.
O comprometimento parcial do paciente contemplativo deve ser encarado com naturalidade por parte da equipe profissional – trata-se de um momento de reflexão, visando a encontrar uma solução conciliadora.
Nesse sentido, qualquer proposta polarizada será infrutífera: o terapeuta que busca o confronto, a imposição de ideias ou a instituição de condutas pautadas pela urgência apenas afastará seu paciente, aumentando assim sua certeza da impossibilidade de se abster.
Por outro lado, o terapeuta nunca poderá deixar de ser o referencial é a personificação do desejo de abstinência do paciente.
Desse modo, condutas permissivas, tolerantes e despreocupadas em relação ao consumo, sem a necessária reflexão enfraquecem o propósito da abstinência, o papel do terapeuta e a razão de ser do tratamento.
A dúvida ambivalente sobre seguir adiante enfraquece o vínculo terapêutico, aumentando a vulnerabilidade para a recaída.
Os flancos abertos pela ambivalência devem ser preventivamente detectados e compensados sempre que possível pela equipe clínica – por exemplo, um paciente se recusava a permanecer parte do tempo com alguém da família – “não sou mais criança, estou aqui porque quero” – mas quando sozinho sempre acabava recaindo.
Assim, por intermédio da equipe de tratamento, aceitou que um acompanhante terapêutico ou conselheiro de alcoólicos anônimos lhe fizesse companhia no fim do dia, horário em que sempre bebia.
1 – o paciente apresentava níveis e estágios de motivação variados (prioridades) para solucionar os problemas no seus diferentes campos de vida.
2- os objetivos do tratamento devem partir e tirar vantagem das motivações vigentes, fluindo dentro do possível, com a resistência nas demais áreas.
3- Problemas múltiplos requerem estratégias múltiplas e diversas, direcionadas para todos os níveis e estágios de motivação.
4- O desafio deve ser o de ajudar indivíduos a fazer a coisa certa, na hora certa, lidando assertivamente com todos seus problemas.
A percepção de que o consumo de substâncias psicoativas é um problema aparentemente insolúvel sem a existência de uma ajuda caracteriza o estágio da determinação ou preparação.
É o momento em que o paciente é tomado por grande convicção acerca da necessidade de abandonar ou reduzir o consumo, pede apoio para fazê-lo.
Esse estágio pode ser o resultado de um longo processo de amadurecimento contemplativo ou emergir subitamente – “sempre ironizei a pressão de meus filhos para que parasse de beber, até que um certo dia, há cerca de dez anos, meu neto, então com cincos anos, comentou alegre e naturalmente durante um jantar que “o vovô vivia bêbado”; me assustei profundamente: aquilo que julgava sob meu controle, ora percebido por alguém dotado da mais pura inocência – que me admirava e dava sentido a minha vida; procurei ajuda e nunca mais bebi desde então.”
Também é bastante comum a determinação aparecer em seguida a uma crise relacionada ao uso de drogas – uma pneumonia, um acidente grave, uma ameaça de separação ou de internação forçada – tanto como resultante de uma conscientização, quanto uma forma encontrada pelo paciente para solucionar o conflito.
O prazo de duração desse estágio é incerto, mas em boa parte das vezes é efêmero.
Certezas aparentemente inquebrantáveis e livres de ambivalência dissolvem-se rapidamente algumas horas ou dias depois, passada a crise decorrente do consumo ou na vigência de mais um episódio de fissura sem resposta de enfrentamento.
Isso reforça a necessidade da busca imediata de ajuda por parte do paciente – a ajuda da família é quase sempre necessária, a existência de serviços de atendimento acessíveis.
O estágio de determinação é um momento de grande oportunidades terapêuticas.
Livre do sentimento de ambivalência, o paciente mostra-se disponível às solicitações e propostas da equipe de tratamento.
Tal empolgação pode ser usada pelos profissionais visando a aumentar o comprometimento do paciente, bem como para implementar medidas protetoras – organização de uma agenda de atividades, estabelecimentos de cuidadores, construção de estratégias de enfrentamento, rotinas de tratamento, além de outros.
Todos sabem, porém, que um processo de corrosão quase sempre se segue a esse estágio, no qual a ambivalência volta a exercer sua influência, enfraquecendo a determinação do paciente.
Nesse momento, as estratégias de enfrentamento instituídas são fundamentais para a manutenção da motivação para a mudança.
A interrupção do consumo caracteriza o estágio da ação, marco inicial da caminhada do paciente rumo a um modo de vida livre de substâncias psicoativas.
Esse estágio é um condição fronteiriça, situada entre a intenção de parar (determinação) e a execução de um plano de abstinência consistente.
Tal plano encontra-se no cerne do último estágio: manutenção .
Eis um estágio de grande duração e pleno de percalços, no qual prontidão e resistência à mudança – diga-se ambivalência – alternam-se constantemente, resultando quase sempre em recaídas.
A manutenção é o estágio da aprendizagem de um modo de ser abstinente, construído por meio da introdução de estratégias de enfrentamento para não sucumbir à fissura e aos desejos autoindulgentes de consumo e pelo desenvolvimento de habilidades e dinâmicas assertivas, livres da mediação psicoativa das substâncias e capazes de melhor adaptar e conectar o paciente e seu jeito de ser e agir aos seus anseios individuais e interpessoais.
Um processo com prazo de duração de uma vida.
Discussão
O diagnóstico clínico é fundamental no processo de avaliação do paciente, pois formaliza um problema tanto para o paciente e seus familiares, quanto para o profissional que o atende.
Tal diagnóstico é isento de causalidade e pode ser feito por qualquer profissional da saúde ou áreas relacionadas à dependência devidamente capacitado.
Além de se tornar um problema palpável, é necessário saber qual a motivação e a prontidão do paciente para resolvê-lo.
Quanto mais pronto e motivado, mais objetiva será a proposta terapêutica, enquanto que a situação contrária demandará mais negociação e tempo para lidar com as dúvidas do paciente acerca dos rumos do tratamento.
Tais entraves devem ser encarados com naturalidade.
Abordagens motivacionais geralmente contribuem para melhorar o desejo do paciente de continuidade do tratamento