Introdução
A Terapia cognitivo comportamental e em que pode te ajudar? Acompanhe o conteúdo até o final para saber tudo o que oferecemos nesse conteúdo.
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) caracteriza-se por pensamentos.
Frases, palavras, cenas ou impulsos que invadem a consciência, involuntários ou impróprios ou impróprios persistentes e recorrentes – como obsessões -, acompanhados de aflição medo e tentativas de ignorar, suprimir ou neutralizar esses pensamentos através da realização de atos repetitivos e estereotipados – como compulsões ou rituais como a ayahuasca.
Pelo tempo que tomar, pelo que levam a provocar ou pelo que levam o paciente a executar ou a evitar, comprometendo as funções diárias, o desempenho profissional e as relações interpessoais (DSM IV, 1994).
O TOC é um transtorno heterogêneo, geralmente crônico, cujas causas podem envolver fatores de ordem biológica e psicossocial, constituindo prováveis subtipos no que se refere a etiologia, apresentação clínica, curso, prognóstico e resposta a tratamentos.
Considerado raro até bem pouco tempo, na verdade é bastante comum, com uma prevalência em torno de 2.5% na população ao longo da vida.
Acomete, em geral, pessoas jovens ao final da adolescência, sendo comum o início ainda na infância.
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Na maioria das vezes, os sintomas acompanham os indivíduos ao longo de toda a vida, evoluindo para uma progressiva deterioração em aproximadamente 10% dos casos.
É também grande o seu impacto sobre a família, pois os sintomas interferem nas rotinas e na vida social dos pacientes.
Não obstante o fato de suas causas não terem sido esclarecidas, nestas últimas décadas, foram desenvolvidos métodos de tratamento que conseguem reduzir os sintomas em mais de 70% dos casos: o uso de inibidores seletivos da recaptação da serotonina, a clomipramina, e a terapia comportamental de exposição e prevenção da resposta (EPR). Leia também sobre tipos de alcoólatras, quais são?
Com os medicamentos, o usual é uma redução entre 20 e 60% dos sintomas, 40% em média.
Entretanto, a remissão completa é rara – ao redor de 20%. São comuns as recaídas após a interrupção, e a intolerância aos efeitos adversos é uma causa frequente de abandono.
A terapia de EPR foi introduzida na década de 70 e considerada eficaz em mais de 70% dos pacientes. Entretanto, não respondem ou respondem parcialmente ao tratamento os pacientes que apresentam obsessões não acompanhadas de rituais, ou convicções muito intensas e cristalizadas sobre seu conteúdo.
São frequentes o abandono e a não-adesão ao tratamento, os quais, somados, podem chegar a 30%, reduzindo, na prática, sua eficácia para aproximadamente 50%.
Por outra parte, parece ser eficaz em pacientes que não respondem ou respondem parcialmente ao tratamento com psicofármacos.
A partir da descrição de crenças disfuncionais subjacentes aos sintomas obsessivos, contribuindo para sua gênese e manutenção, vem sendo proposta a terapia cognitiva como uma alternativa para o tratamento do TOC, em especial para pacientes com obsessões não acompanhadas de rituais, tendo em princípio, uma eficácia semelhante à EPR. Leia também sobre, o que é espiritualidade
O usual, entretanto, é associar técnicas cognitivas à terapia de EPR e designar este novo modelo de terapia cognitivo-comportamental (TCC).
O presente capítulo descreve a TCC do TOC, seus fundamentos e o modelo cognitivo-comportamental do TOC, a avaliação dos pacientes, indicações e contra-indicações, as técnicas comportamentais e cognitivas mais utilizadas, além da alta e da prevenção de recaídas.
Fundamentos da Terapia cognitivo comportamental do TOC – A terapia de exposição e prevenção de resposta (EPR)
As Primeiras tentativas de uso da EPR no TOC foram influenciadas pelas teorias da aprendizagem social da Brandura e pelos experimentos de dessensibilização sistemática de Wolpe no tratamento de fobias. Leia sobre a fisiologia da dependência
Com base nesses experimentos, utilizando exposição e prevenção de resposta, tratou com sucesso dois pacientes que apresentavam rituais e obsessões.
O investigador atribui as mudanças à modificação de expectativas decorrentes do teste de realidade e da comprovação de que as expectativas catastróficas não se concretizaram.
Estudos mais sistemáticos foram feitos somente no início da década de 70. A partir de observações empíricas com pacientes que apresentavam obsessões de limpeza e rituais de lavagem, ou obsessões de dúvida seguidos de rituais de verificação, diversos autores formularam a hipótese da existência de uma relação funcional entre rituais e obsessões: os rituais reduziram a ansiedade e o desconforto provocado pelas obsessões e esta era a razão da sua existência.
Os autores observaram, ainda, que o impulso de executar verificações ou lavações desaparecem espontaneamente depois de um período entre 5 e 180 minutos caso fosse solicitado aos pacientes que se abstivessem de realizar os rituais ou permanecessem em contato com os objetos ou situações evitados.
Também foi observado que, a cada exercício, a intensidade dos sintomas era menor, chegando ao desaparecimento completo com as repetições. Este fenômeno natural ficou conhecido como habituação e passou a ser a base da terapia de EPR.
Nesta mesma época, dois ensaios clínicos pioneiros foram realizados utilizando a exposição e a prevenção de resposta em ambiente hospitalar, observando-se a redução dos sintomas obsessivos em poucas semanas. Aprendendo a lidar com a fissura.
Os pacientes continuavam assintomáticos vários anos depois, tendo sido definitivamente comprovada a possibilidade de se eliminar obsessões e compulsões com técnicas comportamentais relativamente breves, que passaram, desde então, a ser um dos tratamentos de escolha para o TOC.
Modelo Comportamental – Terapia cognitivo comportamental
A resposta à terapia comportamental fez com fosse proposto um modelo explicativo para os fenômenos obsessivos, com base na teoria da aprendizagem e no modelo comportamental da ansiedade, contrapondo-se à explicação psicodinâmica até então prevalente. O modelo comportamental considera a ansiedade e o medo patológicos
como resultantes de aprendizagens errôneas, podendo ser desaprendidos. Os sintomas obsessivo-compulsivos seriam resultantes de aprendizagens defeituosas que ocorreriam em dois estágios.
Num primeiro estágio, o medo e a aflição seriam associados a estímulos internos – pensamentos intrusivos até então neutros (obsessões): condicionamento clássico em consequência de experiências de natureza traumática.
Tais medos seriam generalizados para objetos, situações ou mesmo pensamentos que tivessem alguma associação com o estímulo original.
Num segundo momento, através de tentativas de ensaio e erro, o indivíduo descobriria táticas que neutralizam ou eliminam tais medos: execução de rituais, comportamentos evitativos, reasseguramentos.
A eficácia em produzir alívio aumentaria a frequência do uso dessas estratégias, tornando tais comportamentos estereotipados, repetitivos e frequentes (rituais): condicionamento operante.
Em resumo, a função das compulsões e da evitação, de acordo com o modelo, seria de interromper ou impedir a exposição a estímulos que, por algum motivo, passaram a ser temidos, eliminar a ansiedade associada ou impedir seu surgimento.
Por impedirem a exposição, impedem a extinção natural e espontânea dos medos através da habituação.
O resultado é a sua perpetuação, bem como das estratégias usadas para neutralizá-los, consolidando-se, dessa forma, o TOC.
O argumento mais forte a favor deste modelo é o grande aumento da aflição observado sempre que os pacientes deixam de executar os rituais ou entram em contato com as situações ou objetos evitados.
Ainda a favor estão a observação de que a ansiedade se extingue espontaneamente quando os rituais não são executados e o sucesso da terapia de EPR.
A crítica ao modelo é que ele não explica o motivo pelo qual muitas pessoas têm o impulso de executar rituais mesmo sem que tenha ocorrido alguma cognição (obsessão), à semelhança do que ocorre com os tiques no transtorno de Tourette.
O modelo também não explica porque, na maioria das vezes, o início dos sintomas não está relacionado a nenhuma experiência traumática (condicionamento clássico), não inclui os fatores de ordem biológica, desconsidera o papel das crenças disfuncionais freqüentes em portadores do TOC e seu provável papel de moduladoras da necessidade de executar ou não rituais.
Este último aspecto foi em parte superado com a proposição de um modelo cognitivo- comportamental para o TOC, que valoriza o papel das crenças e interpretações errôneas, particularmente aquelas relacionadas com a responsabilidade e o risco, no surgimento e manutenção dos sintomas obsessivos.
Modelo cognitivo do TOC – Terapia cognitivo comportamental
Pensamentos, imagens, ideias, dúvidas, impulsos que irrompem na consciência fazem parte da atividade cognitiva normal das pessoas.
Em geral são neutros, redundando eventualmente em criatividade e produtividade.
Ocorrem como um processo automático, involuntário, provavelmente ligado às preocupações do indivíduo naquele momento, e são um fenômeno universal.
O modelo cognitivo propõe que interpretações distorcidas são as responsáveis pelo fato de determinados pensamentos intrusivos assumirem um significado especial para o indivíduo, ativando pensamentos automáticos de natureza negativa ou catastrófica e emoções desagradáveis: medo, desconforto, ansiedade e depressão.
Em conseqüência dessas interpretações distorcidas, tais pensamentos assumem um significado especial, o que faz com que aumentem de freqüência, compelindo o indivíduo a adotar estratégias para neutralizá-los: aumentar a vigilância, realizar atos voluntários (rituais, evitações, reassegura mentos) para afastá-los ou para evitar os desfechos catastróficos imaginados. O sucesso momentâneo de tais estratégias acaba perpetuando o transtorno.
Crenças disfuncionais no TOC
Foram descritas crenças disfuncionais em portadores do TOC que, embora não sejam específicas, poderiam contribuir para o agravamento e a manutenção dos sintomas obsessivos compulsivos.
Tais crenças disfuncionais envolveriam seis domínios: tendência a superestimar o risco, a responsabilidade, o poder do pensamento, a necessidade de controlá-lo, a necessidade de ter certeza e o perfeccionismo.
De fato, estudos experimentais têm demonstrado uma correlação entre a intensidade das crenças e os sintomas obsessivos compulsivos.
A partir da descrição das crenças disfuncionais, técnicas cognitivas foram propostas para sua correção e vêm sendo incorporadas no tratamento dos sintomas obsessivo-compulsivos, associados à terapia de EPR. Essas técnicas serão descritas mais adiante.
Terapia cognitivo comportamental: DESCRIÇÃO DA TÉCNICA.
A TCC no TOC é um tratamento geralmente breve e segue as seguintes etapas:
- avaliação do paciente e indicação do tratamento;
- motivação do paciente, informações psicoeducativas e estabelecimento da relação terapêutica;
- treinamento na identificação dos sintomas;
- listagem e hierarquização dos sintomas pelo grau de aflição associada;
- sessões de terapia;
- técnicas comportamentais de exposição e prevenção de resposta;
- modelação;
- estratégias especiais para o tratamento de obsessões;
- técnicas cognitivas para a correção de pensamentos e crenças disfuncionais;
- prevenção de recaída, a alta e a terapia de manutenção.
Avaliação do paciente e indicação da Terapia cognitivo comportamental
A avaliação do paciente é realizada mediante uma entrevista semi-estruturada que tem por objetivo identificar os sintomas obsessivo-compulsivos e manifestações do TOC: obsessões, rituais, rituais mentais, comportamentos associados (esquiva, lentificação obsessiva, postergação, busca de reassegura mentos, ruminações), pensamentos automáticos e crenças disfuncionais, além de estabelecer o diagnóstico positivo de TOC, bem como os diagnósticos associados ou comorbidades.
Deve incluir uma boa história psiquiátrica, identificando as situações, locais ou objetos que provocam os sintomas; esclarecer seu início,se insidioso ou abrupto, se precoce (ainda na infância ou adolescência) ou tardio (na idade adulta); se os sintomas são estáveis ou se apresentam flutuações; se estão associados ou não a alguma doença física (infecções de garganta, tiques, problemas neurológicos, traumatismos cranianos, acidente vascular cerebral) ou agente estressor importante; se são desencadeados ou agravados por conflitos familiares ou de outra natureza; o grau de incapacitação e de interferência no trabalho, na família, nas atividades sociais; e se existem outros familiares com o mesmo problema (fator genético ou ambiental).
É importante, ainda, um levantamento de tratamentos já realizados (medicamentos ou psicoterapia) e o grau de sucesso ou insucesso alcançado. Além da entrevista psiquiátrica usual, podem ser utilizados instrumentos padronizados (MINI, SCID) para o levantamento de comorbidades, e escalas (Y-BOCS, NIHH-OC, CGI) para avaliar a gravidade dos sintomas.
Comorbidades – Terapia cognitivo comportamental
Tanto obsessões como compulsões e evitações podem ocorrer em outros transtornos psiquiátricos além do TOC, como transtornos de impulsos, transtornos alimentares, depressão, parafilias, estresse pós-traumático, etc.
É importante investigá-los, pois caso o paciente os apresente, a abordagem terapêutica deverá ser distinta.
É muito comum a presença associada de depressão, fobia social, ansiedade generalizada ou mesmo transtornos mais graves, como psicoses ou transtorno bipolar, que, eventualmente, representam contra-indicações à TCC.
Os sintomas depressivos e, da mesma forma, os decorrentes de outros transtornos de ansiedade podem interferir na capacidade do paciente de realizar as tarefas da terapia comportamental.
É possível, ainda, que recaídas ocorram, exigindo, em geral, o uso associado de medicamentos.
É comum também a presença de transtornos do chamado espectro obsessivo-compulsivo, como o trastorno, caracterizado por tiques vocais e motores ou somente tiques, a tricotilomania (arrancar cabelos), a compulsão por se beliscar, comprar compulsivamente, que podem exigir outras abordagens.
Da mesma forma, transtornos de tiques ou TGT, ou, ainda, febre reumática, podem apontar para um diferente subtipo de TOC, que pode ter uma menor resposta à TCC.
Contra-indicações da terapia cognitivo comportamental e fatores preditivos de má respostas
Ainda constitui uma questão em aberto quais as características pessoais dos pacientes que melhor respondem à Terapia Cognitiva Comportamental.
Embora nem sempre concordantes, as pesquisas sugerem que a resposta à TCC pode ser limitada ou inexistente nas seguintes situações:
- Depressão moderada ou intensa: aparentemente não desenvolvem a habituação com a exposição e mantêm níveis elevados de ansiedade, apesar da exposição prolongada. Nesses casos, deve-se associar psicofármacos.
- Convicção quase delirante ou supervalorizada sobre idéias obsessivas: aderem pouco às tarefas de EPR
- Sintomas muito graves: em geral a adesão às tarefas de EPR é pobre. O ideal é iniciar com antiobsessivos e introduzir a TCC de forma gradual.
- Ansiedade intensa: são pacientes com diferentes comorbidades (ansiedade generalizada, pânico, fobias, transtornos somatoformes) que poderão não tolerar o aumento adicional da ansiedade e necessitar do uso associado de psicofármacos.
- Psicoses: esses pacientes têm dificuldade de estabelecer um vínculo terapêutico e levar adiante as tarefas. Existe ainda a possibilidade de recaídas durante o tratamento e a necessidade do uso adicional de antipsicóticos.
- Tiques ou transtorno de Tourette: nesses pacientes, considerados portadores de um subtipo distinto do TOC, muitas vezes fenômenos compulsivos não são acompanhados de obsessões ou, pelo menos, da ansiedade comum dos pacientes com TOC. Sem ansiedades ou vivências obsessivas desencadeadas pela prevenção da resposta, tais pacientes respondem menos à terapia de EPR. Observou-se que pacientes com TOC e tiques associados melhoram de forma mais efetiva quando há associação entre inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e neurolépticos do que quando apenas ISRS são utilizados.
- Transtorno de personalidade esquizotípico: não respondem bem à terapia de EPR.
- Transtorno de personalidade do tipo histriónico ou borderline: nesses casos, a TCC é, em princípio, contra-indicada, devido a baixa tolerância à frustração, pouca persistência nas tarefas e dificuldades de se vincular ao terapeuta.
- Falta de motivação ao tratamento e de adesão às tarefas: a adesão às tarefas é talvez o fator mais crítico para a eficácia da terapia de EPR.
Informações psicoeducativas, motivação do paciente para o tratamento e estabelecimento da relação terapêutica.
A entrevista inicial também tem a finalidade de motivar o paciente, avaliar sua capacidade para tolerar ansiedade e de certificar-se de sua efetiva adesão ao tratamento.
São naturais as dúvidas e a ambivalência, mas é fundamental resolvê-las antes de se iniciar a terapia, para evitar desistências e abandonos, problemas críticos da TCC.
Não se pode deixar de avaliar a disponibilidade de tempo do paciente para comparecer às sessões e para a realização dos exercícios (em geral, um mínimo de 20 horas é necessário), bem como condições de arcar com os custos caso o tratamento for pago.
Os primeiros contatos são cruciais para o estabelecimento de um bom vínculo com terapeuta e da chamada aliança de trabalho.
Embora dependa muito de aspectos pessoais do próprio paciente (transferência), o estabelecimento do vínculo depende também da pessoa do terapeuta, sua capacidade de empatia, cordialidade, calor humano, interesse genuíno em ajudar e facilidade de se relacionar.
É indispensável que o paciente sinta confiança na competência profissional do terapeuta para aceitar uma proposta que implica eventualmente um aumento imediato de sua aflição e sofrimento.
Com o objetivo de motivar o paciente para o tratamento, o primeiro passo é dar informações básicas sobre o TOC e os fundamentos da terapia cognitivo-comportamental.
Questões a serem esclarecidas com o paciente e, eventualmente, com os familiares, tendo em vista motivá-lo para o tratamento, envolvem os assuntos a seguir:
Identificação dos sintomas e elaboração da lista hierárquica
Uma vez aceita a terapia, a tarefa seguinte é habilitar o paciente a reconhecer obsessões, compulsões ou rituais, compulsões mentais e comportamentos associados ao TOC, tais como evitações, ruminações e postergações, distinguindo esses fenômenos de pensamentos e comportamentos “normais”.
A partir de exemplos do próprio paciente, deve-se explicar o que são esses fenômenos, verificando se efetivamente consegue reconhecê-los e distingui-los de outros pensamentos e comportamentos e prescrevendo para casa exercícios semelhantes.
Para não sobrecarregar o paciente com informações demasiadas, convém deixar para um segundo momento (terceira ou quarta sessão) uma explanação mais detalhada sobre o modelo cognitivo, crenças disfuncionais, sua identificação e o treino em exercícios de correção.
Uma vez estando habilitado a reconhecer os sintomas, o passo seguinte é a elaboração da lista, o mais completa possível, das obsessões, rituais, compulsões mentais e evitações.
Esta lista pode ser iniciada ainda na consulta e completada como tarefa de casa. Podem ser utilizados instrumentos auxiliares, como a Y-BOCS check-list e a lista de comportamentos evitativos (disponíveis no site ufrgs).
Pode-se, ainda, solicitar o auxílio de familiares mais próximos, que muitas vezes observam comportamentos que passam despercebidos pelo próprio paciente.
Uma vez elaborada a lista dos sintomas, hierarquizados mediante a atribuição dos escores 0 (nenhum), 2,5 (fraco), 5 (médio), 7,5 (forte) ou 10 (extremo) em relação ao grau de aflição ou desconforto que é sentido quando a mente é invadida por uma obsessão específica ou quando o paciente deixa de executar um determinado ritual ou tocar em objetos evitados.
Exemplo: “Qual o grau de aflição que sente quando sua mente é invadida por um pensamento ‘horrível’, ou quando um amigo seu chega da rua e se senta na sua cama?”.
Uma forma simples de hierarquização é solicitar ao paciente que classifique os sintomas pelo grau de dificuldade (extrema, muito grande, média, fraca ou nenhuma) que sente ao se expor ou se abster de executar um ritual específico.
É importante, ainda, quantificar o número de vezes que o paciente executa um ritual (número de vezes que lavou as mãos pela manhã, ou número de verificações da porta que executou antes de deitar), o tempo gasto para se arrumar antes de sair de casa (lentidão obsessiva), o número de minutos ou horas por dia em que a mente fica ocupada com uma determinada obsessão, etc.
A lista é útil para definir os primeiros exercícios de EPR, ou para analisar o grau de dificuldade e, assim, para fazer a escolha, iniciando pelos exercícios que o paciente considera mais fáceis de realizar e nos quais acredita ter maiores chances de ter sucesso.
Também pode ser proposto que se inicie pelo sintoma que mais causa transtornos para si ou seus familiares e cuja eliminação representaria um grande alívio a todos.
É importante que o paciente tenha um elevado grau de confiança em sua capacidade de executar as tarefas escolhidas, que as escolhas sejam suas e que ele não se sinta forçado pelo terapeuta.
As sessões da terapia – Terapia cognitivo comportamental
As sessões da TCC para o TOC, como na terapia cognitiva em geral, são estruturadas, focadas nos problemas e sintomas, colaborativas e envolvem demonstrações, exercícios e tarefas de casa, uso de registros, instrumentos de automonitoramento e, eventualmente, a realização de tarefas junto com o terapeuta.
A sessão é iniciada com a revisão ou checagem dos sintomas (intensidade, freqüência) e do humor; segue-se a revisão das tarefas de casa, com a utilização dos registros para esta finalidade, a discussão das dificuldades em sua realização, exercícios de correção de pensamentos e crenças disfuncionais, finalizando com estabelecimento e discussão das metas e exercícios para a semana seguinte e, ao final, a avaliação da sessão.
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O tratamento em geral é breve – entre 3 e 6 meses, com sessões semanais durando em torno de uma hora, no início.
À medida que os sintomas forem diminuindo, os intervalos entre as consultas podem ser maiores.
São recomendadas sessões periódicas de reforço, durante algum tempo, após o término do tratamento.
Os objetivos devem ser claros e operacionais: não lavar as mãos ao chegar em casa da rua, verificar a porta apenas uma vez antes de deitar, demorar no máximo 10 minutos no banho, sentar diariamente durante 30 minutos na cama com a roupa da rua.
O ideal é selecionar três ou quatro tarefas para cada intervalo entre sessões, solicitando o registro dos exercícios num caderno específico e propondo a frequência e o tempo que o paciente deverá dedicar a elas.
Recomenda-se, ainda, que as tarefas sejam repetidas o maior número de vezes possível.
Quando a tarefa consiste em entrar em contato com objetos contaminados ou “sujos”, recomenda-se que o contato seja mantido até a ansiedade desaparecer por completo (habituação na sessão), lembrando que a ansiedade desencadeada será menor a cada exercício (habituação entre as sessões).
Os exercícios de exposição devem ter, no mínimo, 15 a 30 minutos de duração, podendo durar até 3 horas (quando se trata de prevenção de resposta) ou até o paciente não sentir mais nenhuma aflição ou impulso para executar rituais.
A cada sessão, as tarefas de casa são revisadas. Aquelas que forem consideradas plenamente dominadas são substituídas por outras inicialmente classificadas como tendo um grau maior de dificuldade e assim sucessivamente, até que toda a lista de sintomas tenha sido percorrida A escala Y-BOCS pode ser utilizada para avaliar a progressão do tratamento